AMNIOCENTEZA

AMNIOCENTEZA

               Amniocenteza reprezintă cea mai veche procedură invazivă efectuată în sarcină și este utilizată astăzi drept instrument de diagnostic prenatal, deși e înlocuită tot mai des de NIPT, acuratețea ei diagnostică, este absolut necesară în nenumarate situații precum depistarea cu certitudine a aberațiilor numerice și structurale cromozomiale, sau în scop terapeutic. Această intervenție constă în prelevarea, prin aspirație, a unei probe de lichid amniotic, prin abord transabdominal și sub ghidaj ultrasonografic continuu, care se va trimite la laborator pentru obținerea cariotipului fetal și a analizei genetice. La sfârșitul secolului al XIX-lea, amniocenteza a fost aplicată pentru prima dată în scop terapeutic, în trimestrul al treilea al sarcinii, pentru eliminarea excesului de lichid amniotic în cazul gravidelor diagnosticate cu polihidramnios. În anul 1952, Bevis și Mane au publicat un articol în care a fost descrisă utilitatea amniocentezei în aprecierea severității cazurilor cu izoimunizare în sistemul Rh, prin analiza spectrofotometrică a lichidului amniotic. Din anul 1960, amniocenteza a început sa fie utilizată pentru determinarea cariotipului fetal, având ca scop principal diagnosticul genetic al anomaliilor cromozomiale. Astăzi, amniocenteza este din ce în ce mai des utilizată pentru diagnosticul genetic prenatal invaziv al aneuploidiilor și al altor anomalii genetice, pentru diagnosticul bolilor enzimatice sau metabolice congenitale, pentru examinarea maturității pulmonare sau pentru aprecierea severității bolii hemolitice prin incompatibilitate de Rh. Momentul efectuării În general, amniocenteza este recomandată în trimestrul al doilea al sarcinii, dupa ce vârsta gestațională depășește 15 SA, intervalul 15-20 SA fiind preferat datorită următoarelor considerente:
  • cantitatea de lichid amniotic este una adecvată (~150 mL);
  • raportul dintre amniocitele viabile și cele neviabile este unul optim;
  • membranele amniotice sunt fuzionate cu corionul în majoritatea cazurilor (acest lucru permite un acces mai facil în cavitatea amniotică, precum și un risc mai scăzut de ruptură prematură de membrane amniotice)
Consilierea preprocedurală                Înainte de orice investigație invazivă de diagnostic prenatal este necesară consilierea cuplului privind:
  • beneficiile și riscurile periprocedurale;
  • timpul necesar prelucrării probei de LA și eliberării rezultatului;
  • acuratețea și limitările amniocentezei;
  • momentul optim de întrerupere a sarcinii în cazul depistării unei anomalii genetice;
  • necesitatea administrării post procedurale a imunoglobulinei anti-D, în cazul femeilor cu Rh negativ care nu au fost imunizate în prealabil.
Indicațiile amniocentezei                Principalele indicații ale amniocentezei sunt:
  • riscul crescut pentru anomalii genetice fetale, depistat la testele de screening genetic prenatal convenționale sau analiza ADN-ului fetal din sângele matern;
  • vârsta maternă avansată (>35 ani);
  • riscul crescut pentru anomalii genetice sau metabolice cunoscute, cu caracter ereditar;
  • riscul crescut pentru infecții perinatale, consecutive infecțiilor acute materne confirmate serologic (CMV, Toxoplasma gondii, Rubeolla, HSV, etc)
  • ruperea prematură de membrane pentru identificarea infecției cavității amniotice;
  • solicitarea maternă, în anumite circumstanțe;
  • amnioreducție în caz de polihidramnios;
  • identificarea maturării pulmonare fetale;
  • izoimunizarea materno-fetală
Tehnica Preprocedural,  este necesară realizarea unei ecografii care are ca scop:
  • confirmarea viabilității fătului;
  • identificarea așezării acestuia în uter;
  • localizarea placentei la nivelul pereților uterini;
  • identificarea pungii de LA optime din punct de vedere volumetric dar și din punct de vedere al abordului tehnic;
  • decelarea inserției cordonului ombilical (CO) la nivelul placentei;
  • prezența de fibroame uterine sau alte formațiuni tumorale anexiale;
Această ecografie are rolul de a ghida operatorul spre a găsi cel mai optim plan de acces către cavitatea amniotică. Un subiect încă controversat este necesitatea realizării profilaxiei antibiotice înaintea efectuării amniocentezei. Un trial controlat randomizat publicat în 2009, realizat pe 34.923 de gravide, a comparat rata pierderii sarcinii post amniocenteză, precum și rata de rupere prematură de membrane amniotice (RPM) la pacientele care au efectuat profilaxia antibiotică preprocedural și la cele din grupul de control. Urmărirea pacientelor s-a realizat pe parcursul a patru săptămâni post procedură. Primul grup, reprezentat de 21.991 de paciente, a primit profilaxia cu Azitromicina 500 mg oral, timp de 3 zile preprocedural, iar 12.932 de paciente au facut parte din grupul de control. Rezultatele sugerează că profilaxia cu Azitromicina înaintea efectuării amniocentezei reduce rata pierderii sarcinii după amniocenteză, precum și rata cazurilor de RPM, comparat cu grupul de control. Insă, ghidurile ISUOG, precum și alte studii nu recomandă profilaxia antibiotică înaintea realizării amniocentezei. De exemplu, un studiu retrospectiv, publicat în 2007, a cercetat scăderea numărului de cazuri de avort spontan până la 22 SA la pacientele tratate cu Amoxicilină/Acid clavulanic sau Azitromicină comparat cu cele care nu au efectuat profilaxia antibiotică. Rezultatele demonstrează că profilaxia antibiotică nu reduce riscul de avort spontan în primele 22 SA. Comparat cu grupul netratat, cel tratat cu antibiotice a prezentat o rată de pierdere a sarcinii mai scăzută (1.16 comparat cu 0.31%), dar diferența nu a fost semnificativă statistic (p=0.10). În condiții de asepsie și antisepsie locală, utilizând “tehnica unui singur operator” (cu mâna stângă se ține transductorul ecografic și cu mâna dreaptă se manipulează acul de puncție), după identificarea ecografică a unei pungi libere de LA,  se introduce în cavitatea amniotică, sub ghidaj ecografic continuu, un ac spinal, cu o lungime de aproximativ 9 cm (Fig. 1). În prezent, cele mai utilizate ace spinale pentru amniocenteză sunt cele cu calibrul de 20G și de 22G (gauge), fiecare dintre acestea prezentând avantaje și dezavantaje. Nu s-a constatat o diferență între cele două tipuri de ace în ceea ce privește sângerarea la locul inserției. Însă, amniocenteza realizată cu acul de 20G este asociată cu un risc mai scăzut de sângerare intrauterină, în cazul unei puncții transplacentare și permite o colectare mai rapidă a LA, decât cel de 22G. Pe de alta parte, s-a constatat că acul cu calibrul de 22G determină o lezare mai ușoară la nivelul peretelui uterin, a membranelor și a placentei, și prin urmare, o sângerare și o durere locală mai reduse decât cele provocate cu acul de calibrul 20G. Nu au fost semnalate diferențe în ceea ce privește disconfortul pacientei la 30 de minute post procedură sau între complicațiile apărute la 12 săptămâni după intervenție între cele două tipuri de ace spinale. Acul atraumatic de 29G este recent introdus în practica clinică și prezintă o alternativă sigură pentru acul spinal Quincke de 22G, având o rată a complicațiilor post procedurale foarte mică. Spre deosebire de acul ascuțit de 22G (0,7 mm), cel bont de 29G (0,34 mm) creează un orificiu de perforație de 36 de ori mai mic și prezintă o rata de pierdere a lichidului amniotic de 61 de ori mai mică. Un dezavantaj al acestuia constituie dificultatea la pătrunderea în miometru și la puncția membranelor, din cauza capătului său bont, comparat cu cel traumatic care realizează un pasaj mai facil.

Fig. 1

Ajutorul operatorului principal va retrage acul ghid din interior și va atașa o seringa în care va fi aspirat lichidul amniotic. O altă opțiune este “tehnica celor doi operatori”, în care ajutorul manipulează și poziționează sonda ecografică, în timp ce operatorul principal puncționează peretele abdominal cu mâna dreapta și apoi aspiră LA în seringă (Fig. 1). În mod ideal, se indică evitarea puncționării placentei sau a inserției de CO la nivelul placentei (dacă din punct de vedere tehnic acest lucru este fezabil), în special la gravidele care au un Rh D-negativ și sunt nesensibilizate din punct de vedere imunologic. De asemenea, locul de puncție se alege la distanță de fața fătului. Deoarece în cele mai multe dintre cazurile cu placenta inserată pe peretele uterin anterior aceasta nu ocupă în întregime peretele, se recomandă găsirea unei ferestre disponibile pentru abordul lateral. În scenariul în care acest lucru nu este posibil, acul de puncție va străbate placenta, crescând astfel riscul contaminării LA cu sângele matern. Se recomandă ca puncționarea la nivelul membranelor amniotice să se realizeze cu o mișcare fermă și rapidă, pentru a evita decolarea progresivă a acestora de pe peretele uterin subiacent (Fig. 2).

Fig. 2 Acul de amniocenteza vizualizat ecografic; abord transplacentar

În funcție de scopul efectuării amniocentezei se prelevează într-o seringă o cantitate diferită de lichid amniotic, după cum urmează:
  • 15-20 ml pentru cariotipul fetal;
  • 2 ml pentru analiza afla-fetoproteinei;
  • 1-2 ml pentru analiza PCR pentru fiecare dintre: CMV, Toxoplasma gondii sau Parvovirus;
  • 2-3 ml pentru cultura CMV;
  • 20 ml pentru studiile de genotip (alloimunizare);
  • 10 ml pentru maturitatea pulmonară fetală.
Desigur că aceste valori pot varia în funcție de specificațiile fiecărui laborator în parte. După recoltarea probei de LA se observă culoarea și claritatea lichidului.  Acesta trebuie să fie transparent și incolor sau cu o ușoară nuanță de galben pal (Fig. 3). De obicei, se preferă ca o cantitate inițială de 1-2 ml de lichid să se arunce din seringă înaintea recoltării probei finale, datorită riscului crescut de contaminare a LA cu celule materne. Ulterior, acul de puncție este retras usor, sub control ultrasonografic continuu. Contaminarea specimenului de LA cu celule materne determină un potențial risc de eroare în interpretarea rezultatelor testelor genetice prenatale. Deși contaminarea cu sânge poate fi vizualizată în laborator în 1-2 % dintre probele de LA și în până la 38% dintre probele de amniocite sedimentate în urma centrifugării, originea sângelui (fetală sau maternă) nu poate fi cu certitudine stabilită. În plus, chiar și un nivel de contaminare aflat sub limita detecției vizuale poate impacta negativ analiza moleculară, biochimică sau citogenetică. Astfel, în acest context, rezultatele testării prenatale care utilizează analiza ADN-ului fetal pot fi compromise. Pentru a verifica dacă proba de LA este contaminată cu ADN matern, laboratoarele se pot folosi de o proba de sânge matern pentru a compara markerii cromozomiali.

Fig. 3 Aspirarea lichidului amniotic

La finalul procedurii, se realizează controlul ecografic al locului de puncție uterină, se verifică dacă există sângerări active și se înregistrează frecvența și mișcările cardiace fetale. Procedura nu necesită anestezie locală, deoarece întreg procesul generează un disconfort matern minim. Dacă pacienta are Rh negativ, la finalul amniocentezei se administrează  300 μg imunoglobulina anti-D. În cazul în care procedura eșuează după prima puncție (LA nu poate fi aspirat în seringă) se poate tenta o a doua puncție a peretelui abdominal matern, respectiv uterin. Nu se recomandă realizarea a mai mult de două puncționări a peretelui uterin. Dacă procedura este fără succes după două încercări consecutive, aceasta poate fi reluată după un interval de siguranță de cel putin 24 de ore.   Complicații Deși amniocenteza și-a dovedit utilitatea și eficacitatea în diagnosticul și în terapia fetală, ea poate determina o serie de complicații datorită caracterului său invaziv. Desigur că o mare parte dintre aceste complicații post procedurale se asociază cu nivelul de experiență al operatorului. Astfel, putem clasifica complicațiile amniocentezei în două categorii: Complicații materne:
  • disconfort matern în etajul abdominal inferior sau chiar contracții de intensitate redusă, resimțite în primele două ore după amniocenteză (frecvent);
  • sepsis sau chiar moarte maternă în cazul puncționării intestinului (foarte rar);
Complicații fetale:
  • sângerare redusă pe cale vaginală sau pierdere de LA, raportată cu o rată între 1-2% dintre cazuri, dar cu un risc mai scăzut de pierdere fetală consecutivă decât în cazul ruperii premature de membrane în mod spontan
  • amniotita sau corioamniotita consecutive contaminării cavității amniotice cu germeni patogeni(<0,1%) ;
  • leziuni fetale consecutive contactului acestuia cu acul de puncție ( foarte rare);
  • moartea fetală-risc post procedural de 0,11%
Factorii de risc pentru complicații: Un număr crescut de tentative de puncție a cavității amniotice (trei sau mai multe puncționări) este asociat cu un risc crescut de pierdere a sarcinii. Dacă sunt necesare mai mult de două încercări, se recomandă temporizarea reintervenției cu cel puțin 24h. De asemenea, o rată dublă de pierdere a fătului a fost observată în grupul gravidelor cu obezitate de gradul III care au efectuat amniocenteza. Cahill și colaboratorii au demonstrat o rată crescută a pierderii sarcinii asociată amniocentezei (1 din 56) la gravidele cu sarcini gemelare, deși s-a specificat că unele pierderi ar fi fost consecutive asocierii unor anomalii placentare, uterine sau a unor infecții preexistente. Prezența unor anomalii structurale genetice a fătului constutuie în sine un factor de risc adițional pentru pierderea sarcinii după amniocenteză. Amniocenteza în izoimunizare                          Amniocenteza reprezintă și o metodă invazivă pentru monitorizarea unei sarcini cu izoimunizare Rh. De obicei, prima amniocenteză este recomandată la 24 SA și are ca scop evidențierea produșilor de degradare ai pigmenților hemoglobinei în lichidul amniotic, în special a bilirubinei indirecte. Nivelul bilirubinei indirecte se asociază cu intesitatea hemolizei, fiind intr-o relație de directă proporționalitate. Analiza LA se realizează cu ajutorul spectrofotometriei. Se recomandă realizarea amniocentezei dacă:
  • titrul de anticorpi materni anti-D este mai mare de 1/64, cu izoimunizare apărută în cursul sarcinii respective;
  • există un titru de anticorpi anti-D mai mare de 1/32 într-o imunizare preexistentă sarcinii actuale;
  • istoric pozitiv pentru moarte fetală intrauterină, icter neonatal sever;
  • exsangvino-transfuzii;
  • anasarcă placentară.
Cu ajutorul diagramei Liley se calculează în mod indirect un indice optim care evaluează anemia fetală consecutivă izoimunizării, pe baza nivelului de bilirubină din LA. Ulterior, acest indice este asociat cu vârsta gestațională (în diagrama semilogaritmică Liley), obținând astfel gradul de injurie fetală. Cele trei categorii stabilite sunt: zona I-fătul nu este afectat, zona II inferioară-afectare fetală moderată, zona II superioară-suferință fetală gravă, recomandându-se dozarea bilirubinei săptămânal, și zona III-afectare severă fetală cu prognostic rezervat.                Amniocenteza în ruperea prematură a membranelor amniotice (RPM)                Invazia microbiana a cavității amniotice este prezentă la aproximativ o treime dintre gravidele cu ruptură prematură de membrane și apare prin popularea acesteia cu agenți patogeni rezidenți în vagin. Diagnosticul precoce al infecției intraamniotice este unul deosebit de important deoarece complicațiile fetale/neonatale consecutive sunt unele severe, ajungând chiar la sepsis neonatal cu prognostic rezervat. Amniocenteza reprezintă un instrument important pentru depistarea precoce a acestor infecții, prin aprecierea unor markeri prezenți în LA. Acești markeri sunt reprezentați de: colorația GRAM, numărul de leucocite, concentrația glucozei, activitatea esterazei leucocitare și nivelul de interleukină-6 (IL-6). O dată cu depistarea acestor markeri crescuți în lichidul amniotic, se optează pentru atitudine terapeutică imediată, prevenind progresul infecției intraamniotice către corioamniotită și moribiditățile fetale asociate infecției amniotice. Amniocenteza în sarcina multifetală-particularități tehnice                Este deja bine cunoscut riscul adițional de aneuploidii și defecte structurale fetale pe care îl prezintă sarcinile multiple comparat cu cele monofetale. Înainte de efectuarea amniocentezei se realizează o ecografie detaliată care trebuie să identifice: corionicitatea, numărul sacilor amniotici, localizarea placentei/placentelor, anatomia și așezarea fiecărui făt în uter. Au fost descrise până în prezent trei tehnici de abordare în realizarea amniocentezei la sarcinile multiple. Prima metodă, numită și “amniocenteza dubla”, a fost descrisă inițial în anul 1980 și presupune introducerea separată și  secvențială a câte unui ac de puncție în fiecare sac amniotic în parte, sub ghidaj ecografic continuu. O eroare în această tehnică este puncționarea echivocă a aceluiași sac amniotic de două ori. A fost pusă în discuție instilarea unui marker de culoare (albastru de metilen sau indigo carmin) într-o cavitate amniotică pentru creșterea acurateței metodei și evitarea puncționării eronate, însă, datorită unor efecte adverse toxice, s-a renunțat la acestea (hemoliză fetală, atrezie intestinală fetală). O alta abordare descrisă de Jeanty și colaboratorii în 1990 este tehnica unui singur ac de amniocenteză. Aceasta presupune introducerea în prim timp a acului în sacul proximal, în zona imediată a membranei de diviziune a celor doi saci amniotici. După aspirarea celor aproximativ 20 ml de LA, se înlocuiește stiletul cu unul nou și se avansează cu acul în cel de-al doilea sac amniotic prin membrana interamniotică, sub control ghidat ecografic,  acest lucru constituind o dovadă a puncționării ambilor saci. După vizualizarea penetrării celui de-al doilea sac, primii 2-3 ml de LA se aruncă pentru a minimiza riscul de contaminare, apoi se recoltează cea de-a doua probă.  Alte avantaje ale tehnicii sunt: utilizarea unui singur ac, rapiditatea procedurii, disconfortul redus al gravidei și un risc redus al complicațiilor post intervenție. O nouă metodă de practicare a amniocentezei a fost introdusă în anul 1992, numită amniocenteza dublă simultană. Sub ghidaj ecografic, sunt introduse simultan două ace de amniocenteză în cei doi saci amniotici, fără a mișca transductorul de ecografie. Practic, se introduce primul ac sub control vizual, se extrage prima proba de LA, apoi, fără a mișca transductorul ecografic și fără a se scoate primul ac, se introduce și cel de-al doilea ac. Primul ac introdus servește drept punct de orientare, documentând prelevarea corectă a LA din ambii saci. Această metodă nu este utilizată pe scară largă deoarece experiența operatorilor cu această procedură este una limitată și necesită un timp îndelungat de realizare. Amniocenteza terapeutică Amnioreducerea sau amniocenteza terapeutică este utilizată cel mai frecvent în cazul sarcinilor diagnosticate cu polihidramnios. Această patologie a sarcinii este reprezentată de  creșterea patologică a volumului de lichid amniotic (DVP>8 cm sau AFI>18 cm) și este asociată cu o morbiditate și o mortalitate perinatală crescută. Cele mai frecvente cauze ale polihidramniosului sunt: diabetul gestațional, anomaliile fetale asociate cu dificultăți fetale de înghițire a LA, infecțiile fetale, anemia fetală sau, în cazul sarcinilor gemelare, cu sindromul transfuzor-transfuzat. Scopul amniocentezei este să reducă volumul de LA din cavitatea amniotică prin aspirare, ameliorând semnificativ prognosticul fetal. Tehnica amniocentezei terapeutice este similară cu cea a amniocentezei diagnostice. Deși momentan nu s-a ajuns la un consens în ceea ce privește momentul finalizării aspirării LA, viteza extragerii lichidului sau utilizarea antibioticelor sau tocoliticelor, se recomandă ca intervenția să fie finalizată în momentul în care AFI aparține intervalului 15-20 cm sau dacă presiunea intraamniotică scade <20 mmHg. Complicațiile post amnioreducție apar în 1-3% dintre intervenții și cuprind: naștere prematură, dezlipire de placentă, ruptură prematură de membrane, hiperproteinemie și infecție intraamniotică. Amniocenteza se încadrează în categoria procedurilor invazive, care atrag după sine complicații importante. Prin urmare, experiența operatorului și a echipei sale îndeplinește un rol deosebit de important în tehnica efectuării procedurii, precum și în rata complicațiilor post intervenție. Literatura de specialitate demonstrează că pregatirea și experiența operatorului au un impact important în scăderea ratei de complicații post procedurale, precum: contaminarea cu sânge a LA, puncțiile multiple, moartea fetală intrauterină, pierderea de lichid amniotic.  Ghidurile RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) recomandă un număr minim de 30 de amniocenteze pe an per operator, cu păstrarea evidenței complicațiilor post intervenție.                Deși amniocenteza încă reprezintă un instrument de baza în diagnosticul anomaliilor cromozomiale numerice și genice, în anul 2011 s-a introdus în practica curentă testarea non-invazivă prenatală (NIPT), care are potențialul de a înlocui în timp amniocenteza. Această investigație constă în analiza ADN-ului fetal din sângele matern și se realizează în urma recoltării unei probe de sânge venos matern. Screening-ul genetic prenatal realizat începând cu 10 SA prin analiza ADN-ului fetal liber circulant din sângele mamei, are o acuratețe superioară față de screening-ul convențional, reprezentat de dublul sau triplul test (sensibilitate: 99,3%-sindromul Down, 97,3% pentru sindromul Edwards și 97,4% pentru sindromul Patau, specificitate: 99,9% pentru toate trisomiile). Celocenteza Amniocenteza timpurie sau celocenteza reprezintă o manoperă invazivă, ghidată ecografic, care permite aspirarea lichidului din cavitatea celomică în primul trimestru de sarcină, fiind utilă pentru diagnosticul prenatal foarte precoce. În jurul vârstei gestaționale de 6 SA sacul gestațional este format din două compartimente: cavitatea amniotică și cavitatea celomică. Lichidul conținut în cea din urmă crește progresiv până la 9 SA, ulterior scade, urmând ca la începutul trimestrului al doilea de sarcină să dispară. Deoarece această investigație se desfăsoară între 11-14 SA este numită amniocenteza “timpurie” și reprezintă o alternativă pentru biopsia de vilozități coriale, practicată de asemenea în primul trimestru al sarcinii.                Tehnica celocentezei necesită ghidaj ecografic endovaginal și se realizează în condiții de asepsie și antisepsie.  Se introduce în cavitatea celomică un ac cu un calibru de 22 G, introdus prin fundul de sac vaginal posterior, sub control ecografic continuu. Se recomandă evitarea puncționării veziculei viteline sau a membranelor amniotice. Se aspira 2-3 ml de lichid celomic într-o seringă atașată la ac, și se trimite la laborator pentru efectuarea analizei genetice. Fiind o tehnică relativ recent introdusă în practică, celocenteza prezintă câteva limitări, reprezentate de: dificultatea realizării culturilor celulare din celulele celomice, contaminarea cu sânge a probei, siguranța tehnicii redusă, absența personalului supraspecializat în efectuarea ei. Nu se recomandă realizarea celocentezei în cazul: infecțiilor vaginale prezente, tulburărilor de coagulare materne, malformațiilor vaginale sau sângerării vaginale active.  

Bibliografie:
  1. Prochownick L.1877. Beitrage zur Leptre vom Fruchtwasser und seiner Entsehung. Arch Gynaekol11: 304
  2. Bevis DCA. The antenatal prediction of hæmolytic disease of the newborn [Internet]. 2003
  3. ISUOG Practice Guidelines: Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48: 256–268.
  4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams obstetrics. New York, NY: McGraw Hill; 2014.
  5. Dutta’s textbook of obstetrics: including perinatology and contraception. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2019.
  6. Giorlandino C, Cignini P, Cini M, Brizzi C, Carcioppolo O, Milite V, et al. Antibiotic Prophylaxis before second-trimester Genetic Amniocentesis (APGA): a single-centre open randomised controlled trial. Obstetrics and Gynecology. John Wiley & Sons, Ltd; 2009.
  7. Gramellini D;Fieni S;Casilla G;Raboni S;Nardelli GB; Mid-trimester amniocentesis and antibiotic prophylaxis [Internet]. Prenatal diagnosis. U.S. National Library of Medicine;
  8. 8.Wilson RD, Davies G, Gagnon A, Desilets V, Reid GJ, Summers A, et al. Amended Canadian guideline for prenatal diagnosis (2005) change to 2005-techniques for prenatal diagnosis [Internet]. Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC = Journal d’obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC. U.S. National Library of Medicine; 2005.
  9. Athanasiadis AP, Pantazis K, Goulis DG, Chatzigeorgiou K, Vaitsi V, Assimakopoulos E, et al. Comparison between 20G and 22G needle for second trimester amniocentesis in terms of technical aspects and short‐term complications [Internet]. Obstetrics and Gynecology. John Wiley & Sons, Ltd; 2009
  10. Tchirikov MG. A 29-gauge atraumatic needle for amniocentesis, Journal of Perinatal Medicine; 2011
  11. Ahmed B, Adra A, Kavak ZN. Donald School: ultrasound in obstetrics and gynecology. New Delhi: McGraw-Hill; 2009.
  12. Nagan N, Faulkner NE, Curtis C, Schrijver I, MCC Guidelines Working Group of the Association for Molecular Pathology Clininical Practice Committee. Laboratory guidelines for detection, interpretation, and reporting of maternal cell contamination in prenatal analyses a report of the association for molecular pathology.The Journal of molecular diagnostics; 2011
  13. Bodner K, Wierrani F, Bodner-Adler B. Maternal sepsis due to Clostridium perfringens after 2nd-trimester genetic amniocentesis [Internet]. Journal of obstetrics and gynaecology : the journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology. U.S. National Library of Medicine; 2011
  14. Pinette MG. Maternal death after second-trimester genetic amniocentesis. Obstet Gynecol 2005; 106: 409.
  15. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 88, December 2007. Invasive prenatal testing for aneuploidy. Obstet Gynecol 2007; 110: 1459–1467.
  16. Borgida AF, Mills AA, Feldman DM, Rodis JF, Egan JF. Outcome of pregnancies complicated by ruptured membranes after genetic amniocentesis. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 937–939.
  17. Akolekar R, Beta J, Picciarelli G, Ogilvie C, D’Antonio F. Procedure-related risk of miscarriage following amniocentesis and chorionic villus sampling: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 16–26.
  18. Kahler C, Gembruch U, Heling KS, Henrich W, Schramm T; DEGUM. [DEGUM guidelines for amniocentesis and chorionic villus sampling]. Ultraschall Med 2013; 34: 435 – 440.
  19. Harper, L. M., Cahill, A. G., Smith, K., Macones, G. A., & Odibo, A. O. (2012). Effect of Maternal Obesity on the Risk of Fetal Loss After Amniocentesis and Chorionic Villus Sampling. Obstetrics & Gynecology, 119(4), 745–751.
  20. Cahill, A. G., Macones, G. A., Stamilio, D. M., Dicke, J. M., Crane, J. P., & Odibo, A. O. (2009). Pregnancy loss rate after mid-trimester amniocentesis in twin pregnancies. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 200(3), 257.e1–257.e6.
  21. Munteanu I. Tratat de Obstetrica. Vol. 1.
  22. Cotton DB;Hill LM;Strassner HT;Platt LD;Ledger WJ; Use of amniocentesis in preterm gestation with ruptured membranes [Internet]. Obstetrics and gynecology. U.S. National Library of Medicine;
  23. Romero R;Yoon BH;Mazor M;Gomez R;Diamond MP;Kenney JS;Ramirez M;Fidel PL;Sorokin Y;Cotton D; The diagnostic and prognostic value of amniotic fluid white blood cell count, glucose, interleukin-6, and gram stain in patients with preterm labor and intact membranes [Internet]. American journal of obstetrics and gynecology. U.S. National Library of Medicine;
  24. Jeanty, P., Shah, D., & Roussis, P. (1990). Single-needle insertion in twin amniocentesis. Journal of Ultrasound in Medicine, 9(9), 511–517
  25. POL, J. G., WOLF, H., BOER, K., TREFFERS, P. E., LESCHOT, N. J., HEY, H. A., & VOS, A. (1992). Jejunal atresia related to the use of methylene blue in genetic amniocentesis in twins. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 99(2), 141–143.
  26. Bahado-Singh R, Schmitt R, Hobbins JC. New technique for genetic amniocentesis in twins [Internet]. Obstetrics and gynecology. U.S. National Library of Medicine; 1992.
  27. J P ElliottA T SawyerT G RadinR E Strong. Large-volume therapeutic amniocentesis in the treatment of hydramnios. Obstetrics and gynecology. U.S. National Library of Medicine;
  28. Hamza A, Herr D, Solomayer EF, Meyberg-Solomayer G. Polyhydramnios: Causes, Diagnosis and Therapy [Internet]. Geburtshilfe und Frauenheilkunde.
  29. Chrysoula Margioula-Siarkou, Artemis Karkanaki, Ioannis Kalogiannidis. Operator experience reduces the risk of second trimester amniocentesis-related adverse outcomes;
  30. Alfirevic, Z. (2009). Who should be allowed to perform amniocentesis and chorionic villus sampling? Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 34(1), 12–13.
  31. Taylor-Phillips S, Freeman K, Geppert J, Agbebiyi A, Uthman OA. Accuracy of non-invasive prenatal testing using cell-free DNA for detection of Down, Edwards and Patau syndromes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016;6(1).
  32. Ciortea R, Mihu D. Screeningul invaziv al aneuploidiilor in primul trimestru de sarcina. In: Sarcina de trimestrul I. Cluj-Napoca; 2019.

Leave a reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *